医疗保障是现代国家化解社会成员疾病风险和提升国民健康素质不可替代的基本制度。这一制度的卓越功能是基于大数法则，通过互助共济的社会化机制，以确定的集体力量化解不确定的个体疾病风险，为社会成员提供清晰、稳定的疾病医疗保障预期。医疗保障制度是否健全，能否让百姓病有所医、病有良医，是衡量一个国家文明程度与治理能力的重要标尺。

纵观全球，现代医疗保障制度起源于1883年德国首创的社会医疗保险制度，它建立在私有制下劳资分责、互助共济的基础之上，依法强制实施，为众多国家采用。1920年前后苏联创设的免费医疗制度则建立在公有制基础之上，由国家财政或集体组织供款，个人无需承担缴费义务，这种模式曾为社会主义国家提供了制度示范。二战后，英国率先宣布建成福利国家，覆盖全民的免费医疗保障制度是其中的重要内容。此外，新加坡中央公积金制度、美国多种模式并行制度也各具特色。无论采取何种模式，医疗保障都是各国社会保障体系中的重要制度，具有普惠性、基础性以及保障相对充足等特征。

新中国成立以来的医疗保障制度，历经计划经济时期的低水平全民医保到改革开放后医保体系不健全，再到与社会主义市场经济体制相适应的新型全民医保。与时俱进推动制度变革的艰辛探索，表明其不仅是一部波澜壮阔的医疗保障制度建设史，更是一幅映照国家发展、社会进步与民生福祉的壮丽画卷。它既反映了党和政府对解除人民群众疾病医疗后顾之忧一以贯之的重视，也反映了医疗保障制度设计对社会变革与时代进步要求的不断适应，是一个动态发展、总体向前的历史进程。

开展新中国医疗保障史研究，必须基于对历史条件、历史过程的全面认识和对历史规律的科学把握，尊重史实，以历史的经验教训启迪未来。无论是改革开放前社会主义的曲折探索，还是改革开放过程中出现的矛盾和问题，都不能脱离具体的历史环境和条件来理解和评判，更不能以偏概全。只有坚持正确的历史观，才能促进我国医疗保障事业步入持续健康发展轨道，进而为全体人民迈向共同富裕奠定牢靠的健康基石。

我国的医疗保障制度始建于20世纪50年代初期，是新生的人民政权在百废待兴的情形下建立起来的覆盖全民的医疗保障制度。它以1951年建立劳保医疗为建制起始标志，经历1952年确立机关事业单位公费医疗制度，再到1955年后建立农村合作医疗，构成了计划经济时期的三大医疗保障制度。其中，劳保医疗与公费医疗制度覆盖城镇人口，农村合作医疗覆盖农村人口。这三大制度均建立在社会主义公有制基础之上，内嵌于统一的国家计划体制之中，是中国共产党领导下新生的人民政权给中国人民带来的丰厚的健康福利。尽管受限于当时经济发展水平和城乡二元结构的客观条件制约，采取的是“人以群分”的差异化制度安排，但均以免缴费的医疗保障模式惠及全民，不仅为化解人民群众的疾病后顾之忧和促进人民健康素质提升提供了前所未有的保障，也为新中国的工业化建设和农村集体经济的发展奠定了坚实的健康基石。特别是20世纪50年代农村地区探索出来的具有中国特色的合作医疗制度，建立在以土地集体所有制为稳固基石的农村集体经济基础之上，以“赤脚医生”为医疗服务队伍的骨干，以按计划供应和乡村自产的中医药为主要诊疗手段，覆盖了90%以上的农村居民，有效缓解了广大农民看病难的问题。正是因为农村合作医疗以最低廉的人力、物力投入获得了最显著的农村居民疾病保障与健康素质跃升成效，这一制度也被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”，为世界公共卫生事业和疾病医疗保障贡献了中国智慧。

新中国成立以来医疗保障制度的建立、发展与变革是一个一脉相承的历史进程。一方面，新中国成立后70多年的发展历程虽然依据国家建设的阶段性目标和具体实践可以划分为计划经济时期、改革开放时期和新时代三个发展阶段，但实现民族复兴的航向一如既往，中国共产党掌舵领航始终不变，中国特色社会主义建设的探索从未中断。因此，新中国的历史从未隔断，改革开放是对中国特色社会主义制度的进一步探索，是中国式现代化建设和走向全体人民共同富裕的持续推进，中国医疗保障制度的建立、发展、改革与完善也是一个持续推进的历史进程。确立这一观点十分必要且十分重要。因为有的观点将计划经济时期和改革开放两个历史时期割裂开来、对立起来，这是不客观的：将中国医疗保障制度的起始定位于改革开放后，似乎计划经济时期的中国没有医疗保障，更无全民医疗保障，这种看法是历史虚无主义的表现；不顾1966年至1976年农村合作医疗从覆盖不足10%的农村人口迅速扩展到惠及90%以上农村居民的客观事实，提出那个时期中国医疗保障陷入困境的观点，这种说法无疑是对真实历史的背叛；批评计划经济时期的免费型医疗保障制度，而免费型医疗保障不仅是社会主义国家曾经普遍采取的制度安排，亦被西方资本主义福利国家沿用至今且还在持续发展，从而是当今世界医疗保障领域与社会医疗保险并行的两大主流模式之一，中国现阶段可以选择社会医疗保险模式，但不能因此就否定免费医疗制度。这些观点对新中国医疗保障制度的建立与发展认知存在偏差，必须加以纠正。另一方面，需要客观、准确认识医疗保障改革的滞后性与渐进性，以及新旧制度逐渐替换的事实，以此矫正将两个时期割断的谬误。1978年改革开放后，伴随经济体制改革的脚步，医疗保障制度通过个别地方先行试点、逐步总结推广的渐进方式进入了制度变革期，以1994年国务院推动江苏省镇江市、江西省九江市开展企业职工医疗保险改革为起点（简称“两江医改”）。换言之，我国的医疗保障改革较1978年滞后了16年，所表明的是社会变革滞后于经济变革的基本规律。此前，虽有个别地方开始进行医疗保障领域的试验性探索，但并未触及医疗保障制度模式，亦非国家层面主导。中国的医疗保障改革是在未明确废止原有制度安排的条件下通过局部试验新方案的做法来推进制度变革的。其中，企业职工医疗保险改革经过1994年“两江医改”后，于1998年由国务院确定全国统一的“统账结合”模式，但该制度只覆盖企业职工，原来劳保医疗惠及的职工家属被排除在外。机关事业单位工作人员的公费医疗改为社会医疗保险的时间更迟。在农村，2003年国务院开始推进新型农村合作医疗（简称“新农合”）试点，开启重建农村医疗保障制度的序幕。可见，1978年以来，计划经济时期建立的免费型医疗保障和改革开放后逐步确立的社会医疗保险制度长期并存，新旧制度转换一直持续到2009年新的全民医保时期。这一历史事实表明，实事求是地看待中国医疗保障制度的建立与变革至关重要。我们应当肯定改革的必然性与进步性，但前提是必须尊重历史。

改革开放后，我国医疗保障制度改革取得了巨大成效，但也经历了一段曲折的探索历程。20世纪80年代后，经济体制改革、社会发展转型和原有制度存在的不足，构成了医疗保障改革的三大致因。从1994年国务院启动“两江医改”试点，到1998年正式确立“统账结合”的职工基本医疗保险模式，再经2003年开展农村居民医疗保险试点、2007年建立城镇居民医疗保险制度，直到2016年将城乡分割的制度安排整合为城乡居民医疗保险制度，形成了职工医保与居民医保两大基本医疗保险制度并行的现实格局。持续30多年的改革，使我国实现了医保制度从城乡分割、单位或集体包办、个人免缴费、低水平保障型向统筹城乡、社会化、责任共担、可持续发展的新型医疗保障制度整体转型。截至2025年底，我国已经建立了全世界规模最大的医疗保障网，有效减轻了人民群众的疾病医疗费用负担，亦为从根本上解除全体人民疾病医疗后顾之忧奠定了基础。然而，试点先行、渐进改革的策略虽然避免了制度变革可能导致的全局性风险，但长期试验性探索也埋下了制度碎片化的隐患。特别是改革进程中将个人账户引入职工基本医疗保险，使参保职工之间完全丧失了互助共济性，也极大地减损了制度的统筹保障能力；将市场化交易做法引入城乡居民个人筹资，导致参保居民可支配收入与医保缴费负担负相关、医保待遇逆向调节，留下了制度的内在缺陷。20世纪80年代至90年代，农村居民因原有的合作医疗制度崩溃而陷入无医疗保障的时代，城镇居民因医疗保险改革将职工家属和非正规就业人群排除在外，大多数人亦处于缺乏医疗保障境地，进而导致因病致贫、因病返贫现象频发。因此，在充分肯定以社会医疗保险为主体的新型医疗保障制度取得巨大成效的同时，亦不能忘却所经历过的艰辛探索，这是推进新发展阶段医疗保障改革与制度建设理性进而实现高质量发展的思想基础与实践基础。

我国现在仍处在全面深化医疗保障改革进程中，改革任务十分繁重，特别需要进一步凝聚共识并加大改革力度，确保“十五五”时期能够让中国特色医疗保障制度步入成熟、定型发展的轨道。中共十八大以来，我国医疗保障改革与制度建设步伐明显加快。2016年，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，实现了新农合与城镇居民医保的“并轨”，消除了城乡二元分割。2018年，国家医疗保障局成立，标志着医疗保障管理体制改革取得重大突破，“三医联动”（医疗、医保、医药）取得了重大进展。2019年起，改革职工医保个人账户制，极大地增强了覆盖人群的互助共济意识，提升了基本医疗保险制度的统筹保障能力。同时，通过药品集中带量采购、医保支付方式改革、异地就医直接结算、提高医保统筹层次、强力反医保欺诈等一系列有效举措，以及制定《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障法》等法律法规，全面推进医保运行规范化、标准化、信息化，使人民群众的获得感、幸福感、安全感显著增强。我国医疗保障制度已经进入全面理性建制的新发展阶段。但城乡居民的疾病特别是重大疾病后顾之忧并未真正解除，进而抑制居民消费，影响国家发展全局。因此，医疗保障改革任务还未完成，包括职工医保个人账户私有化色彩还需要进一步弱化乃至消除，居民医保个人筹资必须从按人头等额缴费走向与可支配收入挂钩，职工医保与居民医保相互分割局面需要通过制度整合形成覆盖全民的新格局，统筹层次上必须尽快实现省级统筹，并在国家层级统筹保障条件下到2035年实现全民基本医疗卫生服务均等化目标。这意味着深化改革的任务依然繁重，迫切需要进一步凝聚共识，加大改革力度，尽快矫正尚未消除的制度性缺陷、弥补制度性缺失，推动医疗保障制度沿着理性建制、高质量发展的轨道行稳致远。

在中国式现代化建设全面推进、国家面向2035年和本世纪中叶设定的发展目标日益趋近的背景下，我们需要正确认识医疗保障作为普惠全民的民生保障制度安排对国计民生的重要性。认真总结新中国成立后各个历史时期医疗保障改革与发展的经验教训，以更加有力的行动来回应人民群众对优化、健全医疗保障制度的期盼，以简洁、公平、有效的制度安排来切实解除人民群众的疾病医疗后顾之忧并不断增进其健康福祉，应当成为根本目标指向。最简洁的制度安排是不需要每个人都成为医疗保障专家、不需要患者每次就诊反复研究花销，而是规则简单明确、就医方便规范、医疗费用支付无需复杂计算。最公平的制度安排是以同一个法定医疗保障制度覆盖全民，让所有人量能担责并享受平等的医疗保障待遇。最有效的制度安排是法定医疗保障制度能够切实解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，抵挡重大疾病对城乡居民正常生活的灾难性冲击，再加上商业健康保险满足部分人群的健康管理需要，进而真正满足人民群众的美好生活需要。

一个成熟的中国特色医疗保障制度，能够给全体人民带来清晰、稳定的安全预期和应对疾病风险及提升健康素质的信心，为全面建成社会主义现代化强国、实现全体人民共同富裕提供坚实的健康支撑。这应当是中国式现代化建设必须完成的目标任务。

（作者单位：中国社会保障学会。本文系作者为《新中国医疗保障史》一书撰写的前言，刊发时有所改动）